luca zeccaTumore ai polmoni rari
Esistono diverse tipologie di tumori polmonari, comunemente denominate “sottotipi” dei tumori polmonari. Alcune di queste colpiscono più frequentemente di altre. Nel presente documento informativo illustreremo nello specifico i sottotipi di tumore che si verificano meno frequentemente e che sono definiti “rari”. Le esperienze delle persone affette dalle tipologie più rare di tumore al polmone sono generalmente simili a quelle delle persone con forme più comuni di tale malattia. Tuttavia, vi sono alcune differenze relative al trattamento e all’esito clinico. Per alcune tipologie di tumore al polmone sono inoltre necessari esami differenti affinché sia possibile effettuare una diagnosi. Il presente documento informativo ha lo scopo di delineare le caratteristiche di alcuni tumori polmonari rari ed evidenziare le differenze tra di essi.
Diagnosi Generalmente, il processo che conduce alla diagnosi di tumore al polmone è il seguente: Inizialmente, Lei sarà sottoposto/a ad una radiografia e ad una tomografia computerizzata (o TC) del torace. La TC è un esame durante il quale il corpo viene attraversato da raggi X da varie angolazioni, il che permette a un computer di ricavarne un’immagine dettagliata. Lo scopo di questi due esami è quello di rilevare l’eventuale presenza di un tumore al polmone. Successivamente, Lei sarà sottoposto/a ad altri esami in grado di determinare fin dove il tumore si sia diffuso. Tale processo viene denominato stadiazione e può richiedere ulteriori TC dell’addome (area dello stomaco) o del cervello, oppure una tomografia ad emissione di positroni (detta anche PET TC); tale esame combina le due tecniche della TC e della PET, che prevede l’iniezione per endovena di una piccola quantità di colorante radioattivo che evidenzia eventuali anomalie nei tessuti. Infine, il medico preleverà alcuni campioni delle cellule del tumore per confermare la diagnosi (tale procedura è denominata biopsia). Trattamento I tumori polmonari oggetto del presente documento informativo sono tumori rari: è stato infatti condotto uno scarso numero di studi clinici per valutare e stabilire terapie specifiche per tali patologie. Pertanto, la tipologia di trattamento che Lei potrebbe ricevere sarà basata sulla Sua specifica situazione medica, sull’opinione di un esperto e sulle terapie disponibili nel Suo Paese.
Esito clinico Il tumore al polmone è una patologia grave e, sfortunatamente, la prognosi per i tumori polmonari rari non è generalmente buona. Tuttavia, si stanno compiendo passi importanti nello sviluppo di nuovi trattamenti. Il presente documento informativo Le fornirà informazioni sugli esiti clinici per ognuno dei tumori rari descritti, sulla base dei dati attualmente disponibili. In ogni caso, è importante ricordare che ogni individuo è diverso, pertanto la Sua reazione al trattamento potrebbe essere diversa da quella di un’altra persona. Deve considerare la Sua prognosi come indicativa. La maggior parte delle informazioni sugli esiti clinici contenute nel presente documento informativo viene fornita in termini di “tasso di sopravvivenza a 5 anni”. Tale termine viene spesso usato dagli operatori sanitari e si riferisce al numero di individui studiati durante le ricerche che hanno vissuto 5 anni o più dopo che è stato loro diagnosticato un determinato tipo di tumore al polmone.
Carcinoma polmonare adenosquamoso Il carcinoma adenosquamoso è un tipo di tumore che si forma dall’insieme dei due tipi principali (l’adenocarcinoma e il carcinoma squamoso). Si tratta di un sottotipo raro del tumore polmonare non a piccole cellule, che rappresenta lo 0,4-4% dei casi di tumore del polmone. Diagnosi I test impiegati per la diagnosi del carcinoma adenosquamoso non differiscono da quelli utilizzati per altre tipologie di tumore del polmone. Trattamento Il trattamento del carcinoma adenosquamoso può differire da quello di altre tipologie di tumore al polmone più comuni. L’insieme di due tipologie di tumore differenti può infatti significare che un determinato farmaco chemioterapico comunemente impiegato nel trattamento degli adenocarcinomi, come ad esempio il pemetrexed, sia inefficace. Il trattamento prevede generalmente l’impiego di chemioterapici, che colpiscono la componente squamosa del tumore, come ad esempio il cisplatino. Esito clinico I pazienti con carcinoma adenosquamoso generalmente sopravvivono per un periodo di tempo più breve rispetto a quelli affetti da carcinoma a cellule squamose o adenocarcinoma puro del polmone, indipendentemente dallo stadio del tumore al momento della diagnosi o della rimozione chirurgica. La proporzione delle componenti di adenocarcinoma e di cellule squamose (vale a dire la misura in cui il tumore è adenocarcinoma e quella in cui è carcinoma a cellule squamose) sembra non incidere sull’esito di questo tumore. In un numero significativo di persone con carcinoma adenosquamoso, il tumore si diffonde (forma metastasi) al cervello.
Carcinoma neuroendocrino a grandi cellule
Il carcinoma neuroendocrino a grandi cellule è un sottotipo del tumore polmonare non a piccole cellule e rappresenta circa il 3% del totale dei tumori al polmone. Si tratta di un tumore neuroendocrino, che si sviluppa cioè dalle cellule dei sistemi nervoso ed endocrino (ormonale). Diagnosi Il carcinoma neuroendocrino a grandi cellule viene diagnosticato in maniera analoga alle altre tipologie di tumore del polmone. Tuttavia, poiché i tumori neuroendocrini sono in alcuni casi difficili da rilevare mediante una PET TC, è probabile che vengano eseguite delle TC (nell’immagine a destra) per valutare l’estensione del tumore durante il processo di follow-up. Trattamento Molti aspetti del trattamento di questa forma di tumore polmonare sono analoghi a quelli delle altre forme più comuni. Se la Sua forma fisica lo consente, è probabile che Lei venga sottoposto/a ad un intervento chirurgico allo scopo di rimuovere il tumore. È possibile che Lei riceva una chemioterapia con farmaci a base di platino allo scopo di ridurre il tumore il più possibile prima dell’intervento di asportazione. Se il tumore è ad uno stadio più avanzato, Le sarà somministrata una chemioterapia simile a quella impiegata nel trattamento dei tumori polmonari a piccole cellule. Tale trattamento ha ottenuto ottimi tassi di risposta, con tassi di sopravvivenza complessiva dagli 8 ai 16 mesi. Esito clinico Dati recenti hanno mostrato quanto segue: • Il 27,4% delle persone trattate vive per altri 5 anni o più dopo la diagnosi senza che il tumore ricompaia • Il 35,3% delle persone trattate vive per altri 5 anni o più dopo la diagnosi Il maggior numero di recidive si verifica durante i primi 2 anni.
Carcinoma polmonare derivante dalle ghiandole salivari
I carcinomi polmonari derivanti dalle ghiandole salivari rappresentano lo 0,1-0,2% dei tumori del polmone. Essi comprendono i carcinomi cistici adenoidei e mucoepidermoidi del polmone. I carcinomi derivanti dalle ghiandole salivari erano in precedenza noti come adenomi bronchiali. Si ritiene che provengano dalle ghiandole delle vie aeree, dove sono localizzati generalmente i tumori. Diagnosi I sintomi e il processo diagnostico del carcinoma polmonare derivante dalle ghiandole salivari sono simili a quanto accade per i tipi comuni di tumore al polmone. Trattamento I carcinomi derivanti dalle ghiandole salivari vengono di solito asportati chirurgicamente. In alcuni casi, l’asportazione chirurgica può essere associata alla chemioterapia. Esito clinico Alcuni studi su pazienti con carcinoma polmonare derivante dalle ghiandole salivari, i quali hanno subito l’asportazione chirurgica del tumore, riportano i seguenti tassi di sopravvivenza: • Tasso di sopravvivenza a 3 anni: 82% • Tasso di sopravvivenza a 5 anni: 70% • Tasso di sopravvivenza a 10 anni: 63%
Carcinoma polmonare sarcomatoide
Il carcinoma sarcomatoide rappresenta una percentuale compresa fra lo 0,3 e il 3% dei carcinomi polmonari non a piccole cellule. La maggioranza delle persone a cui viene diagnosticato questo tipo di tumore è costituita da forti fumatori o ex forti fumatori. Tuttavia, è doveroso specificare che molte di queste persone dichiarano di essere state esposte ad amianto, pertanto si ritiene possibile l’esistenza di un legame fra l’amianto e questo tipo di tumore del polmone. Si ritiene possa esistere una sovrapposizione tra il carcinoma sarcomatoide e un altro tipo di tumore del polmone denominato mesotelioma, che ha origine nella membrana che ricopre i polmoni (pleura) ed è causato dall’esposizione all’amianto. Analogamente al mesotelioma, il carcinoma sarcomatoide si sviluppa di solito all’interno della pleura e in maniera molto lenta. Diagnosi La diagnosi di carcinoma sarcomatoide segue generalmente lo stesso processo di quella di altri tumori polmonari non a piccole cellule e del mesotelioma.
Trattamento Se il tumore è localizzato in un’unica sede e non si è diffuso, è molto probabile che Lei venga sottoposto/a ad un intervento chirurgico allo scopo di asportare il tumore. Nel caso in cui il tumore si sia diffuso, Lei riceverà il trattamento chemioterapico standard, prevalentemente con farmaci a base di platino. Risultati di recenti studi preliminari indicano che una particolare proteina denominata proteina c-Met controlla lo sviluppo del carcinoma sarcomatoide. Studi clinici sui farmaci correlati a tale scoperta sono attualmente in corso. Ciò potrebbe avere come risultato lo sviluppo di nuove terapie per il carcinoma sarcomatoide che agiscano sulla proteina c-Met. Esito clinico Il carcinoma sarcomatoide è un tumore molto aggressivo. Complessivamente, il 20% delle persone affette da carcinoma sarcomatoide sopravvive per 5 o più anni dopo la diagnosi.
Tumori polmonari a cellule granulose I tumori polmonari a cellule granulose sono estremamente rari: essi rappresentano infatti lo 0,2% dei tumori del polmone. È ancora più raro che essi contengano cellule maligne (cancerose). Sono noduli solitari, piccoli e solidi che bloccano o circondano le vie aeree causandone il restringimento. Diagnosi I tumori polmonari a cellule granulose vengono diagnosticati in maniera analoga a quella di altri tumori del polmone. Trattamento Gli esperti non hanno potuto stabilire quale sia il trattamento migliore per i tumori endobronchiali a cellule granulose a causa del numero esiguo di studi condotti sinora. Le attuali opzioni terapeutiche includono l’asportazione del tumore mediante chirurgia, l’endoscopia (nella quale un lungo strumento chiamato broncoscopio dotato di una telecamera viene introdotto attraverso la gola fino al punto in cui è localizzato il tumore), la folgorazione (che distrugge il tumore per mezzo di una corrente elettrica) o la laserterapia. L’asportazione chirurgica presenta i più alti tassi di guarigione.
Carcinoidi I carcinoidi polmonari sono un tipo di tumore collegato al sistema neuroendocrino. Essi sono molto differenti dagli altri tipi di tumori illustrati nel presente documento informativo e rappresentano dall’1 al 6% circa dei tumori del polmone. Circa il 25% delle persone con carcinoidi del polmone non presenta sintomi al momento della scoperta del tumore. I tumori carcinoidi possono essere rilevati tramite una semplice radiografia toracica o una TC, analogamente agli altri tumori del polmone. Diversamente da quanto accade per altri tipi di tumore al polmone, la PET TC non è efficace nel rilevare il carcinoide o indicare quanto esso si sia diffuso. Pertanto, se si sospetta che Lei abbia un carcinoide, sarà sottoposto/a ad un esame denominato “scintigrafia con octreotide”, che utilizza un diverso colorante radioattivo per individuare il tumore. Carcinoidi tipici L’età media delle persone con carcinoidi tipici è di 40-50 anni, tuttavia sono stati riportati casi in persone di tutte le fasce di età, compresi gli adolescenti. I carcinoidi tipici crescono generalmente in maniera molto lenta e solo raramente si diffondono (formano metastasi) oltre i polmoni. Il trattamento prevede solitamente l’asportazione chirurgica. Essa può prevedere le seguenti procedure: • Segmentectomia: consiste nell’asportazione del tumore e di una piccola parte del tessuto sano circostante. • Lobectomia: consiste nella rimozione dell’intero segmento del polmone in cui il tumore è localizzato. Nei rari casi in cui il tumore sia più grande, si impiegano le seguenti procedure chirurgiche: • Bilobectomia: consiste nella rimozione di una parte più grande del polmone rispetto al segmento in cui il tumore è localizzato. • Pneumonectomia: consiste nella rimozione dell’intero polmone. L’80-90% dei carcinoidi tipici si sviluppa nelle piccole vie aeree, mentre il 10% ha origine nelle grandi vie aeree e circa il 10% compare intorno ai margini del polmone. Considerato che questi tumori sono generalmente localizzati nelle vie aeree, la broncoscopia (nella quale uno strumento chiamato broncoscopio dotato di una telecamera viene introdotto attraverso la gola fino al punto in cui è localizzato il tumore) costituisce la maniera più comune per prelevare un campione (biopsia) e ottenere la conferma della natura di questi tumori. Nel caso in cui non fosse possibile sottoporla ad un intervento di asportazione del tumore (a causa delle sue dimensioni oppure di problemi della funzione polmonare o a causa della presenza di altre malattie importanti), questo potrà essere rimosso mediante una broncoscopia operativa, che potrà essere eseguita in un centro specializzato. La procedura prevede il posizionamento di una telecamera nel polmone mentre il tumore viene “tagliato” in piccoli pezzi e rimosso, interamente o in larga parte. Tale procedura viene generalmente eseguita tramite laser o elettrocauterizzazione (con le quali il tumore viene “bruciato”), pinze per biopsia e meno frequentemente con criosonde (grazie alle quali il tumore viene “congelato” fino a che si frantuma in pezzi che vengono rimossi). Esito clinico I tassi di sopravvivenza delle persone con carcinoidi tipici sono i seguenti: • Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 78-95%. • Il tasso di sopravvivenza a 10 anni è del 77-90%. Nei casi in cui un carcinoide tipico viene asportato chirurgicamente, è raro che esso ricompaia.
Esperienze di persone con carcinoidi tipici “Nei 2 anni precedenti la mia diagnosi avevo continui raffreddori, tosse e infezioni polmonari che impiegavano molto tempo a guarire. Ho avuto una brutta polmonite che è durata circa una settimana e non andava via con gli antibiotici. Mi sono recato dal mio medico, che mi ha indirizzato verso uno specialista. Sono stato sottoposto ad alcuni esami tomografici, che hanno confermato che avevo un carcinoide. Dopo di ciò sono stato sottoposto ad una broncoscopia e il campione prelevato ha confermato che avevo un tumore, indicando però che era benigno, cioè che non si sarebbe diffuso. È stato scioccante per me, perché il carcinoide non incideva sulla mia vita quotidiana. Andavo a correre e conducevo una vita normale”.
“Oltre a rimuovere il carcinoide, è stato necessario asportare il lobo superiore destro del mio polmone. Ho avvertito un fortissimo dolore dopo l’intervento, perciò consiglio a tutti coloro che devono sottoporsi a questa procedura di parlare con i medici in anticipo a proposito dei farmaci antidolorifici, in modo da decidere per il meglio. Ora sto molto meglio. Lavoro in proprio, e sono riuscita a riprendere il lavoro circa 4 mesi dopo l’intervento. Ho organizzato la mia fisioterapia in modo da migliorare la respirazione e sono tornata ad allenarmi in palestra poco tempo dopo (anche se non ho raggiunto lo stesso livello a cui ero prima). Ho notato che alcune cose, come ad esempio camminare e parlare allo stesso tempo, mi causano una respirazione affannosa più facilmente rispetto a prima, ma ciò non incide molto sulla mia vita quotidiana”.
Carcinoidi atipici I carcinoidi atipici sono meno comuni rispetto a quelli tipici: essi rappresentano infatti circa il 10% dei carcinoidi del polmone. Questi tumori tendono a crescere più velocemente rispetto ai carcinoidi tipici e hanno una maggior probabilità di diffondersi ad altre parti del corpo. Sebbene i carcinoidi tipici vengano di solito diagnosticati al primo stadio della malattia (stadio 1), più della metà viene riscontrata a stadi più avanzati. Diagnosi La diagnosi dei carcinoidi atipici segue lo stesso procedimento di quella dei carcinoidi tipici. Trattamento L’approccio chirurgico è lo stesso che per i carcinoidi tipici. Tuttavia, considerando che i carcinoidi atipici sono più aggressivi, i chirurghi tendono ad asportare parti più grandi del polmone. La chemioterapia e la radioterapia non si sono rivelate molto efficaci nel trattamento dei carcinoidi atipici che si sono diffusi. Tuttavia, un altro gruppo di farmaci denominati “analoghi della somatostatina”, che vengono iniettati sotto la cute, possono alleviare i sintomi. Esito clinico L’esito clinico dei carcinoidi atipici è il seguente: • Tasso di sopravvivenza a 5 anni: 40-60% • Tasso di sopravvivenza a 10 anni: 31-60% È più frequente che si verifichino recidive nei carcinoidi atipici piuttosto che in quelli tipici; queste compaiono difatti nel 26% delle persone con carcinoma atipico.
Non esiste ancora un esame che consenta di diagnosticare efficacemente il tumore al polmone. Ma i ricercatori dell’Istituto dei tumori di Milano stanno facendo passi avanti.
L’Airtum, l’associazione che riunisce i 31 registri dei tumori italiani, prevedeva che nel 2013 sarebbero stati diagnosticati 38 mila nuovi casi di tumore al polmone. Nel biennio 2011-2012 ne sono arrivati sul tavolo operatorio solo 22.420. L’intervento comporta la rimozione della parte di polmone malata: un intervento molto invasivo anche perche i pazienti sono fumatori con funzionalità respiratoria ridotta. Nel biennio la mortalità media dell’intervento è stata dell’1,54% contro lo 0,15% dei centri con i risultati migliori: risultati in costante lento miglioramento; in soli tre anni, dal 2010, la mortalità nazionale è passata dall’1,84% all’1,35% del 2012 con una riduzione dello 0,49% pari a una cinquantina di vite salvate.
Certo, un esame capace di diagnostica- re per tempo il tumore sarebbe l’ideale, sempre che servisse a ridurre la mortalità. Ma purtroppo c’è il problema di una elevatissima sovradiagnosi: cioè della diagnosi di tumori che non sarebbero mai diventati sintomatici. In un ampio studio americano sponsorizzato dal National cancer institute si sono sottoposti i forti fumatori (almeno un pacchetto al giorno da 30 anni) con un’età superiore a 50 anni a Tac spirale. Ma l’esame individuava un nodulo polmonare ogni 4 persone sottoposte all’esame. E il 96% dei noduli, una volta asportati, si rivelarono non essere tumori: ma l’asportazione espone a rischio pazienti che di fatto sono sani. A gennaio però i ricercatori dell’Istituto dei tumori di Milano hanno pubblicato sul Journal of Clinical Oncology uno studio: sostiene che un esame del sangue individui 24 biomarcatori, detti microRna, capaci di rivelare i veri tumori due anni prima che la Tac li scopra. Questo test dovrebbe ridurre la sovradiagnosi dell’80%. Se questi risultati saranno confermati dallo studio ora iniziato si potrebbe sperare in un esame con meno sovradiagnosi e forse con riduzione della mortalità fra i malati. Anche se la vera prevenzione resta non iniziare o smettere di fumare.
Per molto tempo il tumore del polmone è stato considerato una patologia a retaggio maschile, ma i dati epidemiologici evidenziano una crescita esponenziale della sua incidenza e mortalità nelle donne e, a partire dagli anni ’80, il divario tra i due sessi si è ridotto, principalmente a causa del drammatico aumento del consumo di tabacco anche nella popolazione femminile.
Dati Statunitensi mostrano come l’abitudine tabagica tra le donne americane abbia raggiunto un picco pari al 33% nel 1965, che si è mantenuto stabile nel corso degli anni ‘70, prima di iniziare lentamente a decrescere negli anni ‘80. Al contrario, prima del 1965 più della metà degli uomini americani fumava ma, nei successivi 20 anni, la prevalenza di fumatori di sesso maschile è drasticamente diminuita. Attualmente il 18% delle donne americane fuma, a fronte del 23% degli uomini . Ogni anno, tra le donne, si registrano più decessi a causa del tumore al polmone che per tumore mammario, ovarico e uterino considerati tutti insieme. Negli Stati Uniti si stima che nel 2012 i nuovi casi saranno più di 109.000 e più di 72.000 i decessi2 ; in Europa nello stesso anno si stimano nel sesso femminile, più di 79.000 nuovi casi e più di 78.000 decessi.
Nel prossimo decennio l’incidenza del tumore del polmone è destinata a diventare la stessa nei due sessi . Fra le differenze di genere vanno annoverate la possibile diversità in termini di suscettibilità agli agenti cancerogeni e di storia naturale della malattia: studi caso-controllo suggeriscono che le donne siano più vulnerabili alle sostanze cancerogene del tabacco rispetto agli uomini, pur restando questi dati controversi . Freedman et al, su una popolazione di circa 500.000 individui, di età compresa tra i 50 e i 71 anni, hanno ad esempio osservato un significativo aumento di casi di tumore del polmone nelle donne non fumatrici, rispetto ai maschi non fumatori, mentre nessun aumento del rischio è stato rilevato nelle donne fumatrici o ex fumatrici, rispetto agli uomini con pari esposizione . Anche la distribuzione degli istotipi differisce in modo significativo: nelle donne l’adenocarcinoma è la forma tumorale più comune e sebbene il fumo di tabacco rimanga il fattore di rischio primario per lo sviluppo del tumore polmonare, il 20% dei pazienti non ha mai fumato.
Il numero di soggetti non fumatori affetti da tumore del polmone è nettamente superiore nelle donne, paragonato alla controparte maschile. Rispetto agli uomini, le donne hanno in genere un’età inferiore alla diagnosi e sono caratterizzate da un migliore andamento della malattia, in ogni stadio e indipendentemente dal tipo di approccio terapeutico. Tra gli elementi alla base di tale diversità potrebbero esservi influenze ormonali. Si pensa ad esempio che gli estrogeni possano giocare un ruolo nella genesi dei tumori del polmone attraverso diversi meccanismi, quali la proliferazione cellulare indotta dall’interazione con i ligandi del recettore dell’estrogeno (ER) e il cross-talk tra i recettori per gli estrogeni e recettori di fattori di crescita (es. recettori del fattore di crescita insulinico ed epidermico).
Vi sono poi evidenze sull’espressione del recettore progestinico nei tumori del polmone non a piccole cellule: estrogeni e progesterone lavorano sinergicamente in vitro nella promozione della secrezione del fattore di crescita vascolare, nell’aumentare l’angiogenesi associata al tumore e le cellule tumorali staminali/progenitrici. L’influenza dei fattori ormonali, sullo sviluppo e sulla storia della malattia, qualora confermate, potranno assumere non solo una valenza puramente scientifica, ma anche avere risvolti terapeutici, così come è già per altre neoplasie, quali quella mammaria o prostatica.
Altre differenze biomolecolari si suppone possano supportare le differenze di genere nel tumore polmonare, quali una ridotta capacità di riparazione del DNA nelle donne unitamente a una diversa espressione degli enzimi di fase I e II, coinvolti nella metabolizzazione dei carcinogeni contenuti nel fumo di sigaretta e, conseguentemente, nel rischio di malattia. Anche per quanto riguarda l’espressione di specifiche alterazioni geniche esistono differenze rilevanti tra uomini e donne: quella più conosciuta è sicuramente la mutazione del recettore del fattore di crescita epidermico, che si riscontra con più frequenza in presenza di alcuni fattori clinici, quali la diagnosi di adenocarcinoma, il sesso femminile, la razza asiatica e la condizione di non fumatore.
Le mutazioni di K-ras sono storicamente correlate all’abitudine tabagica e al sesso maschile, ma esistono dati di letteratura che descrivono la presenza mutazioni “non-classiche” a carico di K-ras nei non fumatori e nelle donne, dati che necessitano di ulteriori validazioni e il cui significato prognostico e terapeutico resta da definirsi. La traslocazione a carico del gene EML4- ALK (echinoderm microtubule associated protein-like 4-anaplastic lymphoma kinase) ha assunto rilevanza terapeutica nel trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule, grazie ai dati di uno studio prospettico di fase I/II, che ha condotto all’approvazione del farmaco Crizotinib da parte delle agenzie regolatorie americane. Tale traslocazione viene più comunemente riscontrata nell’adenocarcinoma, nei non fumatori (o ex fumatori) e nei soggetti di sesso maschile.
La mutazione a carico di B-Raf viene descritta nel 2% circa degli adenocarcinomi: questa alterazione ha già una valenza terapeutica nel melanoma. Da una recente pubblicazione emerge che la mutazione più frequente a carico di B-Raf (V600E) è più frequente nelle donne e si accompagna ad un peggior andamento della malattia. In conclusione, differenze di genere vengono descritte per quanto riguarda i tumori polmonari in termini di dati epidemiologici, caratteristiche biomolecolari e cliniche della malattia. Va peraltro sottolineato che al momento non esiste un diverso approccio alla patologia in ambito diagnostico o terapeutico per uomo e donna; maggiori conoscenze su questo argomento potranno contribuire ad affinare il concetto di “personalizzazione” anche in relazione alle differenze di genere.
Il polmone è un organo con una limitata capacità rigeneratrice. Le cellule staminali organo specifiche che possiedono la capacità illimitata di rigenerarsi e di produrre progenitori giocano un ruolo fondamentale nella riparazione e rigenerazione di vari organi, come per esempio la cute; tuttavia il ruolo delle cellule staminali endogene dell’epitelio respiratorio non è stato ancora completamente chiarito. Studi sperimentali su animali hanno dimostrato la presenza di differenti tipi di cellule staminali lungo tutta la via aerea, con le cellule epiteliali basali localizzate nella trachea e nelle maggiori diramazioni bronchiali e le cellule di Clara che esprimono proteine cellulari nelle piccole vie; gli pneumociti di II tipo, invece, agiscono a livello parenchimale. Una popolazione di cellule CD 45 negative è stata identificata nel parenchima polmonare, ma non è ancora chiaro come intervenga nel processo rigenerativo.
Tuttavia, indipendentemente dal tipo di cellula dominante, la riparazione endogena non risulta sufficiente a prevenire le patologie respiratorie. Sono in corso studi, analizzati da questo articolo, sulla manipolazione di cellule staminali non organo specifiche per incrementare la risposta rigeneratrice del polmone al danno e alla malattia.
Le cellule staminali adulte rappresentano il fulcro di questa ricerca. Tradizionalmente, sono state considerate capaci di differenziarsi unicamente in cellule del loro tessuto di origine; tuttavia questa visione restrittiva è stata recentemente rivalutata sulla base di studi4-14 sulle cellule staminali del midollo osseo adulto che sembrano essere in grado di adottare fenotipi di cellule di altri tessuti. Questo ha portato a valutare l’utilizzo delle cellule staminali in varie patologie. Uno dei potenziali vantaggi della pratica clinica sarebbe quello di prelevare cellule da un paziente, espanderle in coltura e reimpiantarle nello stesso paziente evitando i problemi immunologici legati al rigetto.
Cancro è il termine generico, di uso comune, con cui si indica una malattia tumorale maligna. I tumori sono degenerazioni dei tessuti che possono avere un carattere benigno o maligno. Accanto a numerosi tumori benigni, vi sono oltre cento diversi tipi di affezioni tumorali maligne. Secondo l’origine del tumore, in medicina vengono utilizzate anche i termini di carcinoma o di sarcoma. I tumori benigni possono solo comprimere i tessuti sani man mano che aumentano di volume. I tumori maligni, invece, possono infiltrarsi nei tessuti circostanti e distruggerli; attraverso i vasi sanguigni e linfatici, le cellule tumorali maligne possono inoltre diffondersi in altri organi, dando origine alle cosiddette metastasi. Il fegato e i polmoni sono considerati filtri del sangue; per questa ragione in tali organi si annidano spesso metastasi. Queste non vanno confuse con il cancro del fegato e del polmone, che gli specialisti sanno distinguere chiaramente dalle metastasi. Tutto ha inizio nella cellula I tessuti e gli organi del nostro corpo sono formati da bilioni di cellule che costituiscono gli elementi fondamentali dell’organismo. Nel nucleo di ogni cellula si trova il «progetto di costruzione» Che cos’è il cancro? di ogni individuo, il suo patrimonio ereditario (cromosomi e geni). L’insieme di questo patrimonio ereditario viene anche chiamato DNA (acido desossiribonucleico). Molteplici le possibili cause La struttura genetica di una cellula può subire delle modifiche apparentemente «per caso», ma anche per il naturale processo di invecchiamento, per fattori ereditari e a causa di influenze esterne (sostanze nocive, ambiente, alimentazione, stile di vita ecc.). In genere le autodifese del corpo sono in grado di riparare questo tipo di «guasto» nella struttura genetica della cellula. Ma se ciò non avviene, la cellula modificata può riprodursi a piacimento e divenire «immortale». Queste cellule, che si sviluppano in maniera incontrollata, si ammassano e con il tempo formano un nodulo, cioè un tumore. Il carattere benigno o maligno del tumore dipende da ulteriori fattori, che possono essere chiariti tramite esami diagnostici. Dimensioni inimmaginabili Un tumore di un centimetro di diametro contiene già un miliardo di cellule e con grande probabilità ha raggiunto tali dimensioni nel corso di diversi anni. Ciò significa che un tumore non si sviluppa da un giorno all’altro. La velocità di crescita varia notevolmente da un tumore all’altro e da individuo a individuo. I rischi I fumatori sono esposti a un rischio molto più elevato di cancro del polmone. Anche sostanze quali l’arsenico, gli scarichi dei motori diesel, il cromo, il nichel, il catrame, la fuliggine ecc. o l’esposizione a certe radiazioni, come per esempio al radon, contribuiscono ad aumentare il rischio. In ultima analisi, ammalarsi di cancro rimane una questione di destino. Ne sono colpiti sia gli ottimisti che i pessimisti, chi è molto attento alla salute e chi invece assume dei rischi. Il rischio di tumore può tuttavia essere ridotto, adottando uno stile di vita sano ed evitando i comportamenti che possono favorire l’insorgere del cancro. Non vi è però alcuna garanzia contro il cancro. In determinate famiglie alcune forme tumorali (anche il cancro del polmone) ricorrono con una certa frequenza. Ulteriori informazioni a questo proposito sono reperibili nell’opuscolo «Rischio di cancro ereditario». Maggiori informazioni di carattere generale si trovano nel CD-rom della Lega contro il cancro: «Cancro: dal gene all’uomo».
Il cancro del polmone
La trachea, i bronchi e gli alveoli hanno la forma di un albero (si parla infatti di «albero tracheobronchiale»). Dal tronco si dipartono i grandi rami (bronchi) e i ramoscelli (bronchioli). I polmoni sono due. Il polmone destro è più grande e comprende tre lobi: superiore, medio e inferiore (con vari segmenti lobari inferiori). Il polmone sinistro, situato dalla parte del cuore e costituito da due lobi (superiore e inferiore), è un po’ più piccolo. I polmoni sono pure attraversati dai vasi sanguigni e linfatici. I polmoni sono l’organo della respirazione e provvedono allo scambio gassoso di ossigeno e di anidride carbonica. L’aria giunge nei bronchi principali destro e sinistro attraverso la trachea, passa quindi nei bronchioli e infine nei piccolissimi alveoli, dove l’ossigeno presente nell’aria respirata arriva nel sangue. Contemporaneamente negli alveoli l’anidride carbonica viene eliminata attraverso l’espirazione. Il numero di alveoli nel polmone umano è stimato a ca. 300 milioni: essi hanno una superficie complessiva di 100 metri quadrati.
Il cancro del polmone, detto anche carcinoma polmonare o bronchiale, può formarsi in posizione centrale vicino ai bronchi principali, in uno dei bronchi o al margine estremo dei polmoni, negli alveoli. Le cellule cancerose possono migrare nei linfonodi vicini attraverso i vasi linfatici e da qui in altri organi. Possibili sintomi I carcinomi polmonari restano a lungo asintomatici: è questa la ragione per cui sono spesso diagnosticati in uno stadio avanzato, non più guaribile. Sono vari i sintomi che possono indicare la presenza di un carcinoma polmonare. Questi tuttavia non si manifestano solo in caso di cancro del polmone; possono essere imputabili anche ad altra malattia polmonare o a un tumore polmonare benigno. Naturalmente anche queste patologie richiedono un trattamento. Per questo motivo i seguenti disturbi devono essere accertati da un medico: > tosse persistente da oltre quattro settimane; > tosse cronica (tosse del fumatore) che si modifica improvvisamente e non passa; > «raffreddore» tenace che non guarisce nemmeno con gli antibiotici; > espettorato, con o senza tracce di sangue; > raucedine; > respiro affannoso, difficoltà respiratorie; > dolori toracici; > stanchezza inspiegabile, esaurimento; > perdita di peso non desiderata e/o inappetenza; > febbre inspiegabile. Il secondo tumore più diffuso tra gli uomini, il terzo tra le donne Ogni anno si registrano circa 2500 nuovi casi di carcinoma polmonare nella popolazione maschile e quasi 1100 in quella femminile. Si osserva un sensibile aumento di nuovi casi a partire dai 50 anni. Mentre sta lentamente calando tra gli uomini, l’incidenza del cancro del polmone fra le donne è ancora in aumento.
I vari tipi di carcinoma polmonare I carcinomi polmonari possono svilupparsi sia all’interno delle vie respiratorie vere e proprie (bronchi) sia nel tessuto polmonare. In base all’esame microscopico delle cellule cancerose i carcinomi polmonari si possono suddividere nei seguenti tipi principali: > carcinomi non a piccole cellule (ca. 80%) sottogruppi: – carcinoma epidermoidale (ca. 40%) – adenocarcinoma (ca. 30%) – carcinoma a grandi cellule (ca. 10%) > carcinomi a piccole cellule (ca. 20%) La denominazione di questi carcinomi, detti anche carcinomi bronchiali, dipende dal tipo di cellule e di tessuto in cui si sviluppa il tumore. Rari sono i tumori misti.
Gli esami e la diagnosi
Per consentire una diagnosi precisa e la scelta più appropriata della terapia è indispensabile combinare vari metodi diagnostici. > Raccolta completa di tutte le informazioni sui disturbi e sulle abitudini di vita, seguita da un’accurata visita medica. > Esami del sangue. > Ripetuti esami dell’espettorato per accertare la presenza di cellule cancerose. > Radiografie del torace. > Broncoscopia. Previa anestesia locale il medico introduce attraverso il naso un tubo flessibile (endoscopio) nella trachea e nei bronchi. Può così osservare zone sospette e prelevare porzioni di tessuto (biopsia). I prelievi di tessuto sono quindi esaminati al microscopio. Si potranno così determinare il tipo di tumore e la sua malignità. L’endoscopio non raggiunge però le zone più esterne dei polmoni. In questi punti il prelievo di tessuto viene eseguito per mezzo di sottili aghi, inseriti attraverso la parete toracica (agobiopsia). > Esame della funzione polmonare. Per stabilire il rendimento dei polmoni si misura la capacità polmonare senza sforzo e sotto sforzo. Un uomo di 20 anni in buona salute ha in media una capacità polmonare di 6 litri; per svolgere la comune attività quotidiana senza l’ausilio di un respiratore è richiesta una capacità di almeno 1 litro. > Elettrocardiogramma (ECG). Registra l’attività elettrica cardiaca. Serve a determinare la capacità di rendimento del muscolo cardiaco Diagnostica per immagini allo scopo di precisare la diagnosi e pianificare la terapia: > Attraverso la tomografia assiale computerizzata (TAC), la risonanza magnetica nucleare (RMN) e la tomografia a emissione di positroni (PET), si possono individuare la localizzazione esatta e l’estensione di un tumore, di eventuali linfonodi colpiti e di possibili metastasi (nel cervello, nel fegato, nei surreni e nelle ossa). > Scintigrafia ossea. Questo metodo consente di visualizzare le metastasi ossee. Allo scopo si inietta un mezzo di contrasto leggermente radioattivo che si accumula in modo caratteristico nelle ossa. > Mediastinoscopia. In caso di sospetto interessamento dei linfonodi, questo metodo, applicato previa breve narcosi, permette di indagare la regione situata tra il polmone destro e quello sinistro, il cosiddetto mediastino. Lo strumento ottico viene inserito dietro lo sterno attraverso una piccola incisione. > Toracoscopia videoassistita. Con questa tecnica ottica si può valutare lo spazio tra i polmoni e la parete toracica (cavità pleurica), nel caso in cui questa zona appaia colpita. Nel caso specifico non vengono adottati tutti questi metodi diagnostici. La scelta delle analisi da eseguire dipenderà dalla situazione iniziale e dagli accertamenti precedenti.
La terapia del cancro del polmone I
ndicazioni generali Determinanti per la scelta della terapia sono: > Il tipo di tumore. > Lo stadio della malattia (v. capitolo Gli esami e la diagnosi), cioè questioni quali: Il tumore è circoscritto a un polmone? Sono colpiti dei linfonodi? Quali? Si sono già formate metastasi in altri organi? > La capacità di rendimento dei polmoni: La respirazione è limitata? In che misura? > Resistenza allo sforzo del cuore e della circolazione sanguigna. > L’età e lo stato di salute generale. L’obiettivo della terapia Se il tumore è operabile, lo scopo della terapia è la guarigione (terapia curativa). Se il tumore risulta inoperabile per la sua posizione o estensione, o se si sono già formate metastasi in altri organi, la guarigione è possibile sono in rari casi; si può tuttavia rallentare il decorso della malattia e attenuare eventuali sintomi (terapia palliativa). Scelta della terapia La terapia viene pianificata in maniera interdisciplinare. Ciò significa che la situazione di partenza è valutata da medici di diversi ambiti di specializzazione, che le propongono la terapia più appropriata al suo caso. È consigliabile discutere le proposte terapeutiche con i rispettivi specialisti: il pneumologo, il chirurgo toracico, l’oncologo, il radio oncologo. Ma forse desidera consultare anche il suo medico di famiglia o richiedere un secondo parere? Il medico curante, o colui che ha effettuato gli esami, non lo interpreterà come un segno di sfiducia, ma lo considera un suo diritto. > L’obiettivo della terapia è la guarigione? Può prolungare la speranza di vita? Migliora la qualità della vita? > Quali sono le alternative? > Che vantaggi e svantaggi comporta la terapia (anche in merito alla qualità della vita e/ o la speranza di vita)? > Quali effetti indesiderati possono manifestarsi? La terapia nell’ambito di uno studio clinico In medicina vengono costantemente sviluppati nuovi approcci terapeutici e nuove procedure, che al termine di un lungo percorso vengono sperimentati anche sul paziente. Per lo più si vuole verificare se, tramite nuove misure, i trattamenti già consolidati si possono ulteriormente migliorare sul piano dell’efficacia e della tollerabilità o se accrescono le possibilità di sopravvivenza. Può darsi che le venga proposto di effettuare una parte del trattamento nell’ambito di un tale studio clinico. I benefici e gli svantaggi che comporta una simile scelta possono essere valutati solo in un colloquio individuale. La partecipazione è sempre facoltativa e lei ha il diritto di ritirarsi dal trattamento o di interrompere la terapia in qualsiasi momento. L’opuscolo «Trattamento dei tumori nell’ambito di uno studio clinico» illustra gli aspetti principali di questi studi clinici e di che cosa tenere conto.
La terapia del carcinoma polmonare non a piccole cellule Troverà informazioni più dettagliate sui singoli metodi di cura. La scelta della terapia del carcinoma polmonare non a piccole cellule dipende dallo stadio della malattia. Stadio I e II Se il carcinoma si è esteso in un solo lembo polmonare, rispettivamente sono colpiti linfonodi di un solo polmone, la terapia di scelta è l’operazione. Durante l’intervento si cerca di asportare l’intero carcinoma e i linfonodi vicini.
Nei tumori di stadio II (eventualmente anche di stadio I) dopo l’operazione può eventualmente venire effettuata una chemioterapia per distruggere le cellule cancerose residue. Un tumore in uno stadio iniziale, una sufficiente capacità di rendimento dei polmoni e un soddisfacente stato di salute generale costituiscono le premesse necessarie per l’operazione. Se l’operazione non è possibile, il tumore può eventualmente essere trattato con la radioterapia. Nonostante siano stati eseguiti esami diagnostici molto accurati, a volte si costata soltanto durante l’operazione che il tumore è in uno stadio più avanzato del previsto. In questo caso occorre rivalutare la situazione.
Se il tumore non può essere asportato completamente, si raccomanda di effettuare anche una radioterapia. Stadio III Se il tumore può essere operato, pur essendo in uno stadio più avanzato (stadio IIIA), si applicherà la chemioterapia prima dell’operazione al fine di ridurre la massa tumorale e creare condizioni migliori per l’intervento chirurgico. Se invece l’operazione non è più possibile (stadio IIIB) si raccomanda in genere l’applicazione congiunta di radio e chemioterapia. Stadio IV In presenza di metastasi si consiglia in genere la chemioterapia, eventualmente in combinazione con la radioterapia. Singole metastasi possono essere irradiate direttamente o anche asportate. La scelta della terapia in caso di carcinoma in stadio avanzato dipende in larga misura dallo stato di salute generale del paziente. In questo caso si cercherà soprattutto di attenuare i sintomi e di preservare la qualità di vita. Se una o più chemioterapie non hanno esito positivo, si può eventualmente ricorrere ai farmaci della categoria degli inibitori di EGFR .
Emanuela B.
Add comment